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Le soin psychiatrique, une approche éthique

Le soin psychiatrique, une approche éthique, comprendre et pratiquer

Au-delà de leurs connaissances spécifiques et de leurs savoirs, les professionnels de la santé mentale sont aujourd’hui plus que jamais interrogés sur les aspects éthiques et déontologiques de leur métier. Depuis 2002 plusieurs lois sont venues encadrer les pratiques sanitaires et médico-sociales. Dans la même période d’importants travaux universitaires et institutionnels ont été engagés.

Si le DSM apporte un outil diagnostic, si des moyens techniques (médicaments, structures d’accueil etc.) sont à la disposition du praticien, le problème de la finalité du soin, de son sens, bref une problématique éthique est spécifique à la psychiatrie. En effet, si les notions de normalité et de modèle sont pertinents en médecine somatique, elles sont bien plus difficiles à manier dans ce champ : quel serait une «normalité» ou un «modèle» de «bonne santé» mentale ? L’exigence de généralité et de reproductibilité propre à la médecine comme science se heurte à celle, éthique, de considérer chaque patient dans la singularité de son histoire et de son identité.

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3 jours

ObjectifsMéthodologie pédagogiquePublic concernéProfil du formateur

Maîtriser la notion d’éthique et savoir traiter les grandes questions d’éthique médicale et hospitalière.
Maîtrise des notions d’éthique, de morale, déontologie, etc.
Comprendre les enjeux éthiques des situations critiques récurrentes en établissement de soins psychiatriques.
Analyse des pratiques depuis la question éthique.
Interroger le fonctionnement d’un comité d’éthique 

Apports théoriques

Analyse lexicologique :

Il s’agit ici de maîtriser la notion d’éthique et des notions connexes, pour en faire des outils pratiques d’analyse des situations concrètes vécues par l’établissement (éthique, morale, déontologie, liberté, dignité, vulnérabilité, responsabilité, norme, règle, loi, santé, bien, mal et maladie, valeur, violence, corps et esprit).

Analyse de problématiques éthiques typiques de la médecine psychiatrique :

Nous aborderons ici des situations généralement critiques, qui soulèvent régulièrement des questions d’ordre éthique. Le but est de fournir une méthodologie dans le traitement des questions.
– Les 4 formules de placements sous contrainte ;
– La contention ;
– L’insulte ;
– La bouffée délirante ;
– Place et information des familles ;
– Psychotrope, symptôme et éthique ;
– L’annonce d’un diagnostic.
(La liste n’est pas close)

Rappel du droit, des recommandations de l’ANESM et outils de la HAS

La recommandation sur « La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre » a un caractère de recommandation-cadre. Elle précise les grandes orientations recommandées aux structures visées à l’article 312.1 et à l’article 313.1.1 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
Les 7 outils de la HAS, contrôle et auto-évaluation.
Rapport 2009 sur «Les risques de la contention».
Déclaration Universelle des droits de l’homme (10 décembre 1948) à l’ONU.
Déclaration des droits des personnes handicapées (9 décembre 1975) à l’ONU.
Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante (mars 1988 puis 1999)
Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, 2000. Loi n°2002.2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées

L’éthique en pratique

Ateliers en sous-groupes : analyse de situations vécues par les participants
Recherche de positionnements éthiques : individuels, collectifs et institutionnels.
Reprise, éclairages et synthèse par le formateur.
Aide au fonctionnement d’un comité d’éthique : constitution, positionnement, rythme etc

Professionnels travaillant en milieu psychiatrique

Jean-Marie Vidament

Responsable pédagogique du centre Éthical formation spécialisé dans l’éthique médicale et hospitalière ( Bientraitance, comités d’éthiques…).
Spécialisé dans l’Ethique des Soins Psychiatriques.
Maîtrise de philosophie, Rennes I.
Master d’Ethique Médicale Hospitalière.
Publications d’articles, conférences

 

Bientraitance en psychiatrie

Bientraitance en psychiatrie, comprendre et pratiquer. Une approche éthique des soins en santé mentale

Au-delà de leurs connaissances spécifiques et de leurs savoirs, les professionnels du Sanitaire sont aujourd’hui plus que jamais interrogés sur les aspects éthiques et déontologiques de leur métier. Depuis 2002 plusieurs lois sont venues encadrer les pratiques médicales, paramédicales et médico-sociales. Dans la même période d’importants travaux universitaires et institutionnels ont été engagés. Le 29 octobre 2012 la HAS a publié une dizaine d’outils qui viennent finaliser et formaliser la notion de Bientraitance, et compléter les recommandations de l’ANESM.

Si le DSM apporte un outil diagnostic, si des moyens techniques (médicaments, structures d’accueil etc.) sont à la disposition du praticien, le problème de la finalité du soin, de son sens, bref une problématique éthique est spécifique à la psychiatrie. En effet, si les notions de normalité et de modèle sont pertinents en médecine somatique, elles sont bien plus difficiles à manier dans ce champ : quel serait une «normalité» ou un «modèle» de «bonne santé» mentale ? L’exigence de généralité et de reproductibilité propre à la médecine comme science se heurte à celle, éthique, de considérer chaque patient dans la singularité de son histoire et de son identité.

Cette formation, dans son mouvement général, vise une compréhension pratique des attendus de la HAS et de l’ANESM en matière de bientraitance, jusqu’à leur mise en pratique effective dans les différents service.
Un premier formateur, spécialiste de l’éthique médicale hospitalière, décryptera les textes et apportera des outils conceptuels indispensables à toute démarche de réflexion éthique.
Le second formateur, cadre supérieur de pôle en psychiatrie, animera une réflexion à partir de cas pratiques qui posent régulièrement question sur le terrain. Il aidera à repérer les risques de maltraitance et aidera à s’orienter vers des pratiques bientraitantes.

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3 jours

ObjectifsMéthodologie pédagogiquePublic concernéProfil des formateurs

Porter à la connaissance des participants la notion de bientraitance, sa traduction juridique, ses enjeux éthiques et les nouveaux outils de la HAS.
Aperçu historique de la notion.
Bientraitance et psychiatrie : définitions.
Connaître le cadre législatif.
Introduction aux recommandations de l’ANESM.
Apport d’outils d’analyse (HAS).
La bientraitance sur le terrain : étude de cas.

La pédagogie employée lors de cette formation est active et participative. Elle demande une implication des participants tout au long du stage. Il s’agira pour les participants de s’approprier le savoir véhiculé par leur expérience.

Apports théoriques
Etudes de cas
Mise en situation
Amélioration de la pratique

Professionnels travaillant en structure psychiatrique

Réalisée en co-animation

Jean-Marie Vidament
Gérant de l’organisme Ethical Formation, spécialisé dans l’éthique de la santé mentale
Spécialisé dans l’Ethique des Soins Psychiatriques
Maîtrise de philosophie, Rennes I
Master d’Ethique Médicale Hospitalière
Membre entrant du groupe de recherche Ethique, professionnalisme et santé, UBO, Brest
Membre du Comité d’éthique de la Fondation Bon Sauveur (Bégard)
Formateur depuis 10 ans sur les thématiques de l’éthique et de la bientraitance dans plus de 50 établissements sur tout le nord de la France.

Formateur 2
Cadre supérieur de pôle en établissement psychiatrique
Cadre supérieur de santé
Référent de la mise en place du dispositif du tutorat sur le CH Saint De Dieu à DINAN: mise à disposition d’outils spécifiques en terme de transmission de savoir.
Formation d’introduction aux pathologies mentales à raison de 2 journées/an depuis 8 ans
Evaluation du potentiel suicidaire (méthode TERRA) 800 personnes formées
Interventions en IFSI, école de travailleurs sociaux

 

Analyse des pratiques professionnelles

Analyse des pratiques professionnelles

L’analyse des pratiques professionnelles se fait à partir des situations amenées par les participants.

La démarche s’appuiera sur les ressources et les compétences des participants et des personnes concernées par les situations évoquées.

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3h par mois

ObjectifsMethodologie pédagogiquePublic concerné
Objectif général de la formation
Pour que l’action soit pleinement efficace, il importe qu’elle soit pertinente, équitable et supportable pour les différents acteurs. Il s’agit donc de sensibiliser et former les participants à une approche du groupe et des rôles, activités, compétences et ressources de chacun mais aussi les limites des professionnels, du groupe et de l’institution.
Pédagogie active et participative demandant une implication des participants tout au long de la formation. Il s’agira pour les participants de s’approprier le savoir véhiculé par leur expérience.
Proposer aux participants un espace de réflexion et d’information
Des exercices, des mises en situation, des présentations de cas.
Des apports théoriques.
Interactivité.
Professionnels du sanitaire, du social et du médico-social
Mais aussi tout types de professionnels ressentant le besoin de prendre du recul sur leur pratiques

 

Histoire de la psychiatrie

Histoire de la psychiatrie

Consolidation des savoirs en psychiatrie

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2 jours

ObjectifsMethodologie pédagogiquePublic concerné
Objectif de la formation
Situer la psychiatrie dans un continuum historique
Connaître les origines historiques des grands courants de pensées en psychiatrie.
Pédagogie active et participative demandant une implication des participants tout au long de la formation. Il s’agira pour les participants de s’approprier le savoir véhiculé par leur expérience.
Proposer aux participants un espace de réflexion et d’information
Des exercices, des mises en situation, des présentations de cas.
Des apports théoriques.
Interactivité.
Professionnels du sanitaire, du social et du médico-social

 

Lacan et les TCC (suite et fin)

(Un lien en bas de page conduit à l’intégralité du texte)

On s’étonnera peut-être du ton et de la radicalité de notre propos. Postulons que c’est le sujet (l’éthique de la psychanalyse) et son auteur (Lacan) qui nous l’imposent. En effet, le débat autour de la psychanalyse avec les accusations d’ésotérisme dont elle est l’objet depuis ses tout débuts, nous paraît devoir demeurer vain tant qu’on ne le radicalise pas, c’est-à-dire tant qu’on ne revient pas à la racine de leurs différends, au point de disjonction, point à partir duquel apparaît le fameux phénomène d’incommensurabilité cher à Kuhn. L’éthique lacanienne étant spécifiquement radicale, la porte de sortie qu’il nous laisse est remarquablement étroite. Une voie aride et sans métaphores, sans jeux de mots, sans contradictions, une voie dans laquelle la science pense et où les mondes réels sont enfin possibles.

Lacan versus Lewis.

Lewis, et de l’autre côté du miroir, où les logiques s’inversent et où l’impossible devient réel, Lacan.

La voie n’étant pas navigable entre ces deux rives de la Pensée, nous avons tenté (1re partie) d’y installer des passerelles, qui en marquent les saillantes oppositions. Celles-là nous les espérons solides. Passant ainsi de Lacan à Lewis, nous y avons installé nos patients et nos thérapeutes (début de la 2e partie), puis nos outils d’analyses lewissiens (fin de la 2e partie). Dans la 3e partie nous avons observé comment se comportaient nos riverains à l’abord de la pluralité des mondes, à la recherche de contradictions.

Une telle méthode, qui explore un système pour en éprouver la solidité, demande qu’on porte tous nos efforts dans le même sens. De là, peut-être se dégage-t-il une impression de parti-pris obtus. Alors qu’il nous semble au contraire avoir observé au mieux, dans la limite matérielle de cet exercice, le principe de charité à l’égard des T.C.C.

Nous tenons à remercier tout particulièrement Monsieur David Jousset pour son aide précieuse dans l’élaboration de ce travail, ainsi que Messieurs Michel Walter et Pascal David pour leur lecture critique.
Nos remerciements vifs et chaleureux vont enfin à Monsieur Alain Juranville, sans le soutien, les conseils et les lumières duquel, plus de vingt années durant, toute cette entreprise eût été impossible.

Nous vous conseillons vivement, pour vous aider dans votre lecture, d’imprimer et garder sous la main les pages 124 et 125.

Une dernière remarque : les trois premiers billets (Lacan et les TCC 1, 2 et 3) correspondent aux 19 premières pages du texte, vous pouvez donc, en cas échéant, aller directement à la page 20.

Le texte est disponible ici.

Bonne lecture,

JMV

Lacan et les TCC (3)

Revenant à ces textes de Freud et d’Aristote, Lacan ré-interroge le rapport du thérapeute à l’éthique, il affirme (il ne le dit pas tout à fait dans ces termes, il le mi-dit…) que la psychanalyse est le modèle terminal de l’éthique, son référent exemplaire, et que donc la psychanalyse en s’interrogeant a la tâche et le devoir de redéfinir ce que c’est que l’éthique.
Poursuivant notre but, nous n’irons pas plus loin dans l’exposition des rapports intimes qu’exprime Lacan entre psychanalyse et éthique. Une année (1959-60), un séminaire entier de 24 séances lui est consacré.
Nous n’irons pas plus loin parce que nous savons que la méthode, la démarche et les principes de la démarche, la terminologie et les références seraient toutes et tous refusés d’emblée par quiconque n’y est pas d’abord sensible (initié, diraient les non-initiés).
Nous n’irons pas plus loin dans ce sens là, précisément.

Le débat autour de la santé mentale, qui est assurément un débat éthique parce qu’il se joue sur le plan politique (il interroge et divise le politique lui-même)(1), cristallise les positions autour de celles, les plus radicales, de Lacan et des comportementalistes.

En opposant Lacan et les T.C.C. nous avons simplifié.

Mais nous croyons avoir montré suffisamment dans cette introduction que, si les positions psycho-thérapeutiques sont diverses dans les faits, elles doivent se partager suivant cette ligne qui va de l’éthique au symptôme en passant par l’identité personnelle, la norme, le réel et le savoir. Ligne le long de laquelle s’adossent, dos à dos, très exactement, lacaniens et comportementalistes.

Lesquels ne s’entendent pas.

Nous ne convoquerons pas ici l’ensemble des arguments, souvent de basse qualité, que ces différentes écoles avancent les unes contre les autres(2). Nous n’avons pas non plus la prétention de trancher le débat, seulement de remarquer que le mode de justification de chacune comme leur méthodologie, par leurs divergences mêmes interroge l’ontologie de la santé mentale. Or si, suivant Aristote, la santé est la fin de la médecine, et donc la santé mentale la fin de la médecine psychique, il s’agit d’un débat sur les fins de l’action, donc une question d’éthique. Ici d’éthique médicale.

Nous pensons donc qu’en posant la question : qu’est-ce que la bonne santé mentale ? nous intervenons, non pas seulement dans le champ de l’éthique médicale, mais sur sa définition même.

Sur cette question, nous avons vu lors du travail préparatoire ci-dessus (cf les billets précédents), que deux positions sont radicales au regard de l’éthique : ou bien on tente de la sortir entièrement de son champ, de tirer l’activité psycho-thérapeutique sur le terrain de la neutralité objective, impersonnelle, donc dans un discours en troisième personne ; ou bien on la place au contraire au coeur de la question éthique, c’est-à-dire au centre des questions sur les fins de l’action humaine, et chacun dans le face à face, thérapeute et patient, est appelé à s’exprimer depuis la singularité de sa propre personne, dans un discours, donc, en première personne.

Nous allons ainsi nous focaliser sur cette question : L’entretien psycho-thérapeutique doit-il se penser et se pratiquer en première ou en troisième personne ?

Le problème que nous allons rencontrer est alors d’abord d’ordre méthodologique :

1- les divergences entre ces deux positions sont telles qu’il est impossible de les articuler au-delà de l’opposition qui les rassemble dans la question. À partir de ce schisme, tous les concepts prennent un sens différent(3) : aucune entente n’est possible sur des notions principielles de la philosophie, et donc de l’éthique, comme une preuve, une vérité, un savoir, un esprit, un concept, une définition, une image ; sans parler par conséquent des concepts spécifiques comme le symptôme, l’autisme ou le réel.

2- Puisqu’on on ne peut les articuler dans une analyse argumentative, comparative, nous sommes réduit à ne pouvoir les étudier qu’indépendamment l’une de l’autre. L’analyse que nous venons de mener vient à ce point de butée, au-delà duquel nous ne pouvons continuer à les tenir ensemble.

3- Or nous savons que nous ne pouvons valider la psychanalyse de l’intérieur, en usant de ses propres concepts, simplement parce que, comme l’avait déjà souligné K. Popper, il est impossible de l’invalider. Et ce, justement, parce qu’en principe elle refuse les critères de la science. En fait rien ne peut venir faire taire la psychanalyse parce qu’au fond, elle est toujours déjà prête à le faire(4), c’est même à cette qualité que la psychanalyse reconnaît ses ouailles. Le bon psychanalyste est celui qui sait voir qu’il y a quelque chose à dire après le mot de la fin. Qui ne brise pas la chaîne des signifiants. Et surtout pas devant la volonté de faire taire. C’est trop parlant.

4- En revanche, les théories psycho-thérapeutiques cognitivo-comportementalistes sont chatouilleuses, comme toutes les sciences, dont elles réclament le label. Si l’on prouve, ou bien que ce qu’elles décrivent ne correspond pas aux phénomènes observés (critère d’adéquation empirique), ou bien qu’elles sont contradictoires avec elles-mêmes (critère de consistance), alors elles se taisent.

En conséquence, nous allons partir d’une situation archétypale, un entretien thérapeutique entre un psycho-thérapeute comportementaliste et un patient dépressif, avec prescription d’anxiolytiques.
Par cohérence, nous n’utiliserons pour l’analyse de cette situation, parmi les outils conceptuels et méthodologiques de la philosophie, que ceux qui sont compatibles avec notre objet. Et donc, que les T.C.C. seraient à même de valider.

L’objectif est de parvenir à relever une contradiction :

1- pour invalider l’approche en troisième personne de la psycho-thérapie C.C. ;
2- pour soumettre un critère de circonscription de l’éthique médicale ;
3- pour apporter des éléments de validation extérieurs à la psychanalyse.

(Suite au prochain billet, vers le 15 décembre)

Jean-Marie Vidament

(1) En témoigne l’articulation très forte entre éthique et politique, telle qu’elle est soulignée par Freud autant que par Aristote, dans les deux textes cités par Lacan.
(2) En gros, «scientistes» d’un côté, «charlatans» de l’autre.
(3) Cf le phénomène d’incommensurabilité sémantique de Thomas kuhn.
(4) Remarquons que pour bien écouter il ne faut pas se taire, mais n’avoir rien à dire. Une manière de caractériser la fameuse «écoute flottante». Celui qui commence, pour écouter, par taire ce qu’il a dire, n’écoute pas, il juge et attend pour reprendre la parole.